Проведен ретроспективный анализ историй болезни и патологоанатомических протоколов всех умерших ВИЧ-инфицированных больных (n = 209), получавших специализированную медицинскую помощь в Новгородской областной инфекционной больнице. Исследование проводилось в течение 14 лет, с момента создания специализированного отделения для ВИЧ-инфицированных больных по 2018 г. В регионе наблюдается увеличение числа ВИЧ-инфицированных больных, нуждающихся в специализированной стационарной помощи. Происходит это вследствие недостаточно высокой доли пациентов, состоящих на диспансерном учете с выявленной ВИЧ-инфекцией (79%); высокой доли (18,7%) впервые выявленных пациентов; крайне низкого охвата (11,9%) антиретровирусной терапией, позднего начала и низкой приверженности терапии. На фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции и развития коморбидных состояний растет летальность ВИЧ-инфицированных больных в стационаре. Из коморбидных состояний преобладают: туберкулез (20,1%), пневмоцистная пневмония (19,6%), цирроз печени (14,8%), сепсис (11,5%), церебральный токсоплазмоз (7,18%), цитомегаловирусная инфекция (4,31%) и церебральный криптококкоз (1,44%). К тому же большая часть из перечисленных заболеваний имеет специфическую профилактику, которая не применялась у данных пациентов вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции, несвоевременного обращения за медицинской помощью и низкой приверженности к диспансерному учету и антиретровирусной терапии.

Цель данной работы — изучение хемокиновых рецепторов CXCR3+ и CCR6+ и их лигандов в периферической крови пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), имеющих неблагоприятный коморбидный фон. В исследование включено 700 пациентов с ХГС, наблюдаемых в период с 2013 по 2019 гг. в клинической инфекционной больнице им. С.П.Боткина (СанктПетербург). Иммунологические особенности изучены у 79 больных с ХГС. Были выявлены концентрации цитокинов/хемокинов TNFα, IFNg, CCL20/MIP-3α, CXCL9/MIG, CXCL10/IP-10, CXCL11/ITAC в плазме крови методом мультиплексного анализа. У 61 пациента определены субпопуляции лимфоцитов: Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, NK-клеток, NKТ-клеток, и экспрессия этими клетками хемокиновых рецепторов CCR6 и CXCR3 методом проточной цитометрии. Пациенты были разделены на группы с наличием коморбидности и без нее, а также по неинфекционным патологиям внутри группы с коморбидностью. Коморбидность присутствовала у 63% пациентов с ХГС, среди которых мультиморбидность встречалась в 79,4%. Наиболее частыми сопутствующими патологиями были заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и поджелудочной железы (ПЖ) — 49% случаев, болезни органов кровообращения — 15,4% и патология органов эндокринной системы и обмена веществ — 13,9%. В группе пациентов с коморбидностью определены концентрации хемокинов CXCL9/MIG и CCL20/MIP3-α, которые в 2 и 1,6 раз превышали таковые в группе без сопутствующих заболеваний (р = 0,017). Угнетение клеток цитотоксического звена иммунитета было более выражено в группе пациентов с отягощенным коморбидным фоном. Так, содержание Th CCR6+, CTL, CTL CCR6+, NK CCR6+, NK CXCR3+, NKT CCR6+ и NK CXCR3+ у пациентов с сопутствующими заболеваниями были в 1,6; 2; 1,6; 1,8; 1,6; 2,7 и 1,7 раз меньше, чем в группе без них. В результате исследования больше чем у 63% пациентов с ХГС выявлено наличие различного коморбидного фона. Цитокиновый профиль показал высокие концентрации хемокинов CCL20/MIP-3α и CXCL9/MIG в группе пациентов с сопутствующей патологией в сравнении с пациентами без нее и преобладание концентрации хемокина CCL20/MIP-3α у больных с эндокринной патологией, в том числе с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа. Также было выявлено более выраженное угнетение врожденного и адаптивного клеточного звена иммунитета, обладающего цитотоксической активностью, у пациентов с сопутствующей патологией.

COVID-19 постепенно переходит в стадию пролонгированных заболеваний, которая обозначена как «постковидный синдром». Клиника этих негативных явлений достаточно разнообразна, охватывает дисфункции многих органов и систем и характеризуется полиморфизмом вторичных и отсроченных заболеваний, осложнений, синдромов и симптомов. Патогенез их развития в должной мере неясен, вероятно, в их основе лежат последствия перенесенной острой фазы воспаления, системные пролонгированные метаболические и структурные нарушения, включая изучаемые генетические расстройства. По мере стихания пандемии увеличивается число людей с клиническими последствиями перенесенного заболевания, которые становятся доминирующими и требуют расширения реабилитационных мероприятий.

Исследовали течение COVID-19 у 17 больных с различными формами гемобластозов и сотрудников института. Диагностику инфекции проводили с помощью ПЦР в реальном времени. У данного контингента также изучена динамика уровня антител класса IgG. Показано, что более высокий титр антител и более длительная их сохранность наблюдается у больных после тяжелой формы COVID-19 (с пневмонией). Различная динамика изменения уровня антител и высокая частота падения указывает на необходимость вакцинации и соблюдения строгих мер профилактики.

В работе представлен краткий литературный обзор научных работ, посвященных развитию ряда реакций гиперчувствительности у ВИЧ-инфицированных людей. Проведен ретроспективный анализ зарегистрированных на территории Новгородской области случаев ВИЧ-инфекции, сочетанной с аллергическими заболеваниями. Данные предоставлены ГОБУЗ «Новгородский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями «Хелпер». На основе данных лабораторных исследований рассмотрено влияние аллергозов на иммунный статус ВИЧ-инфицированных пациентов. Особое внимание уделено лекарственной гиперчувствительности, в том числе возникающей при приеме антиретровирусной терапии.

Проведен сравнительный анализ изменений в регуляции кардиоритма профессиональных спортсменов в состоянии когнитивной и физической нагрузки. Цель работы — изучение характерных различий волновых параметров вариабельности ритма сердца как в состоянии когнитивного диссонанса, так и при выполнении физической нагрузки. В экспериментах участвовали две группы спортсменов: 32 индивида в первой группе и 36 спортсменов-добровольцев — во второй. Респонденты мужского пола (средний возраст 21±1,5 года), имеющие сопоставимые показатели уровня физической работоспособности, занимающиеся циклическими видами спорта. Исследование проводилось в одно и то же время, за 2 часа исключался прием пищи и физическая нагрузка. Продолжительность исследования составляла около 30 минут для каждого испытуемого. Для регистрации волновых параметров кардиоритма использовали систему функциональной диагностики «Валента». В качестве когнитивной нагрузки использовали серийный счет по Крепелину, физической — стандартный тест PWC170 — вариант велоэргометрия. Для характеристики различий применяли Т-критерий Вилкоксона, для выявления взаимосвязей между показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Все полученные результаты были обработаны программой STATISTICA 10. Было показано, что умственная нагрузка уменьшала долю волн высокой частоты и увеличивала активность низкочастотных волн, общая мощность спектра модулировалась индивидуально. После выполнения нагрузочного теста значительно увеличивался вклад низкочастотного компонента вариабельности ритма сердца. Наблюдали уменьшение общей мощности спектра у всех испытуемых второй группы. Таким образом, наблюдали характерные изменения волновых параметров вариабельности кардиоритма: отдельные изменения были сопоставимы с таковыми как при умственной, так и при физической работе.

В работе проведен ультраструктурный анализ строения лимфангионов грудного протока крысы. В процессе исследования изучали лимфангионы грудного протока беспородных белых крыс-самцов в стандартных условиях вивария. Материал для электронной микроскопии фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида на 0,1 М фосфатном буфере с рН 7,2-7,4 в течение 2 часов с последующей фиксацией в растворе 1% тетраокиси осмия в течение 1 часа при температуре 5°С. Заливали в смесь эпон-аралдита, получали серийные полутонкие срезы толщиной 1-2 мкм, которые окрашивали 1% раствором метиленового синего. После идентификации необходимых объектов блоки затачивали и прицельные ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB-3, контрастировали в 2,5% растворе уранилацетата и 0,3% растворе цитрата свинца по Рейнольдсу, затем просматривали их в электронных микроскопах JEM-100 CX. Проведенное исследование свидетельствует о том, что грудной лимфатический проток крысы имеет конструкцию полилимфангионной системы. Функциональная организация мышечной манжетки и клапанного участка лимфангионов определяется соотношением и ориентацией гладких мышечных клеток, геометрией укладки коллагеновых и эластических волокон.

Целью работы явилась оценка влияния полифенольных экстрактов плодов рода Vaccinium (черники обыкновенной, клюквы обыкновенной, брусники обыкновенной, голубики обыкновенной) на уровень свободных радикалов in vitro и процессы антиоксидантной защиты in vivo. Использованы стандартные метода исследования. Полифенольные водно-спиртовые экстракты были получены из плодов черники, клюквы, брусники, голубики, собранных в Сургутском районе Ханты-Мансийского округа Тюменской области Российской Федерации. Установлена ингибирующая, антирадикальная активность экстрактов плодов рода Vaccinium в DPPH и АBTS тестах. Обнаружена антиоксидантная активность in vivo в D-ROM и PAT тестах, а также в тесте оксидативного гемолиза эритроцитов крыс после введения в течение 10 дней экстрактов полифенолов из плодов клюквы, брусники, голубики и черники. Предполагается, что полифенольные экстракты плодов исследуемых растений имеют потенциал влияния на оксидативный статус организма ввиду наличия антирадикальных свойств и способности повышать уровень антиоксидантной защиты.

При исследовании детской заболеваемости COVID-19 одним из наиболее важных направлений является изучение мультисистемного воспалительного синдрома у детей. Целью настоящего исследования стало изучение биохимических параметров сыворотки крови у детей от 0 до 3 лет, то есть относящихся к возрастной группе, нетипичной для развития клинически манифестного мультисистемного воспалительного синдрома. Выявлено, что более чем у половины исследуемых имелись отклонения биохимических показателей сыворотки крови, соответствующие лабораторным маркерам мультисистемного воспалительного синдрома у детей, что указывает на возможность развития субклинических форм данного синдрома, ассоциированного по времени с COVID-19, у детей различных возрастных групп. Результаты исследования обосновывают необходимость дальнейшего изучения биохимических показателей у детей различного возраста и решения вопроса о динамическом наблюдении за детьми с выявленными отклонениями с учетом возможности долгосрочного воздействия SARS-CoV-2 на органы и системы организма ребенка.

Исследованы структурно-функциональные изменения печени у 120 пациентов с неопухолевыми холестазами, которые находились на лечении в областной и центральной городской клиниках Великого Новгорода с 2017 по 2019 гг. По длительности холестаза выделены две группы пациентов: первая — 75 человек с 10–14-дневным холестазом и вторая — 45 человек с 3–6недельным холестазом, группы сопоставимы по полу и возрасту. Были изучены первичные и повторные биопсии печени до и после декомпрессии. Цифровые данные подвергались обработке методами вариационной статистики по Фишеру—Стьюденту. У пациентов первой группы наблюдается центролобулярный билирубиностаз и накопление желчных кислот в гепатоцитах, звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, желчных канальцах и протоках. Гепатоциты подвергаются дистрофии и некротическим изменениям (функциональная клеточная масса 12,356±0,928). У пациентов второй группы с длительным холестазом увеличиваются холестатические процессы, некрозы гепатоцитов (функциональная клеточная масса, 6,517±1,012), образуются ложные желчные ходы. Развивается перипортальный фиброз, неполный септальный цирроз и позже — вторичный билиарный цирроз печени. При повторных биопсиях в первой группе после декомпрессии происходит уменьшение билирубиностаза, общая структура печеночной дольки умеренно восстанавливается. Во второй группе длительных холестазов в портальных трактах остаются склеротические изменения, фиброзные процессы, гистиолимфоцитарная инфильтрация и пролиферирующий билиарный эпителий. Поэтому мониторинг состояния ткани печени при первичных и повторных биопсиях обеспечивает объективный контроль изменений гистологии печени до и после декомпрессии и позволяет определять эффективность проводимого лечения, что имеет первостепенное значение для прогноза заболевания и выбора тактики консервативного и оперативного лечения.

Полноценное обследование стоматологического больного необходимо для точной диагностики и правильно выбранной тактики лечения заболевания, но оно имеет определенные трудности. Болезни органов полости рта разнообразны по этиологии, диапазону, природе возникающих проблем. Некоторых заболевания органов полости имеют идентичные первичные признаки. Эти причины создают проблемы диагностики. Диагностика заболеваний тканей органов полости рта основана главным образом на истории болезни пациентов (динамика, тип признаков, модулирующие факторы и сопровождающие признаки), а также на систематическом клиническом осмотре. Проблема полной и всеобъемлющей диагностики пациентов с патологическими состояниями полости рта до сих пор очень актуальна. Необходимо создать четкие алгоритмы обследования пациентов с патологическими изменениями в тканях полости рта, чтобы найти однозначный подход к диагностике и лечению. Зачастую невыполнение протоколов обследования стоматологического больного вызывает у практикующих врачей трудности в дифференцировании тех или иных состояний полости рта, имеющих схожую симптоматику и клинические проявления. Раннее обнаружение измененного эпителия слизистых оболочек полости рта может помочь в своевременной диагностике процессов малигнизации и проведении необходимого вмешательства. Изменения в строении, структуре, форме клеток тканей органов полости рта — один из признаков развития рака, который может быть обнаружен на внутриклеточном уровне с помощью патоморфологического исследования с применением электронной микроскопии с высоким разрешением. Для определения выраженности патологических изменений в тканях исследуемых биоптатов использовались методы окрашивания гематоксилин-эозином с целью более точного анализа структуры клеточных элементов лимфоцитов, митоза клеток, а также оценивались состояние и реакция сосудов соединительной ткани. На примере биоптатов с выраженным гиперкератозом и акантозом, с формированием больших слоев кератина наблюдалась деструкция десмосомальных соединений клеток шиповатого слоя с видимой внутриклеточной вакуолярной дистрофией, а также эозинофильные параядерные и перинуклеарные уплотнения, что помогло дифференцировать вульгарную пузырчатку. Цитологические изменения, включающие дискератоз, паракератоз, гиперкератоз, повышенное содержание гранулоцитов, кариорексис, пикноз, вместе с увеличением общего числа лимфатических клеток обнаруживались с помощью иммуноцитохимического анализа биоптатов, что помогло дифференцировать развитие солидного очага плазмоцитомы в костной ткани.

Статья посвящена роли опухоль-ассоциированных макрофагов в развитии, течении и резистентности немелкоклеточного рака лёгкого, а также потенциальным мишеням для лекарственного воздействия. Описано место опухольассоциированных макрофагов в ткани опухоли, варианты их дифференцировки, закономерности их взаимодействия с раковыми клетками и другими составными частями опухолевого микроокружения. Местные и рекрутируемые опухольассоциированные макрофаги взаимодействуют с опухолевыми клетками, стимулируя их размножение, инвазию, метастазирование; с иммуноцитами опухоли, подавляя их активность, вызывая ускользание опухоли от иммунного ответа; а также задействованы в процессах ограничивающих эффективность противоопухолевого лечения. Указаны особенности прогностической значимости содержания, поляризации макрофагов в опухоли, экспрессируемых ими рецепторов и цитокинов. Перечислены потенциальные терапевтические мишени, связанные с опухоль-ассоциированными фибробластами и их активностью.

Информационный и правовой статус фармацевтического консультирования изучается в различных исследованиях, закреплен в ряде нормативных документов. Информирование пациентов по вопросам применения лекарственных средств проводится медицинскими и фармацевтическими специалистами. Недостаток времени для проведения консультирования, сложность терминологии, возможные лекарственные взаимодействия, возникновение нежелательных побочных эффектов приводят к непониманию и риску развития осложнений течения болезни пациента. Данные социологических исследований отражают довольно высокую распространенность самолечения у населения Российской Федерации. Низкая медицинская грамотность населения, стремление к самолечению в сложных случаях усугубляет экономическую неэффективность системы здравоохранения. Рассмотрена ситуация использования в качестве средств самолечения препаратов растительного происхождения как доступных и полезных средств, по мнению потребителей, не всегда критически оценивающих различные сведения о лекарственных препаратах в средствах массовой информации. Показана необходимость повышения знаний фармацевтических специалистов о продуктах растительного происхождения для своевременного и качественного консультирования потребителей этой популярной группы продукции. Известны некоторые пробелы законодательства по вопросам проведения консультирования пациентов, нуждающиеся в корректировке. Повышение медицинской грамотности населения, безопасное применение лекарственных средств могут быть реализованы при дальнейшем усилении и совершенствовании алгоритмов проведения фармацевтического консультирования аптечными специалистами, создания условий для более длительного и специализированного общения с пациентами.

Изучение показателей липидного и углеводного обмена у больных, принимающих нейролептические и психотропные препараты, является в настоящее время весьма актуальной проблемой. Это связано с увеличением количества лиц, принимающих данные препараты. Особенный интерес представляет изучение влияния психотропной терапии на показатели липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов и состояния углеводного обмена при различной величине нейролептической нагрузки. В статье охарактеризовано воздействие типичных и атипичных психотропных препаратов на показатели липидного обмена и углеводного обмена у больных, нуждающихся в психиатрической помощи. Особое внимание уделено влиянию препаратов из группы атипичных антипсихотиков на показатели обмена веществ. Статья посвящена выяснению воздействия антипсихотических препаратов на увеличение веса, развитие диабета и других метаболических расстройств, которые часто приводят к ухудшению клинического течения заболевания и состояния здоровья пациентов. Несмотря на то, что различные изменения метаболизма рассматривались многими авторами, механизмы этих изменений пока окончательно не установлены, а взаимосвязь между показателями липидного и углеводного обмена на фоне применения антипсихотиков и нейролептиков изучена ещё недостаточно.

Целью данного исследования явилось определение взаимосвязей показателей вегетативной регуляции гемодинамики с частотой осложнений и неблагоприятных исходов острого коронарного синдрома у оперированных больных. Проведено комплексное обследование 169 больных ИБС, поступивших с диагнозом «острый коронарный синдром» в течение первых 2 часов после развития продолжительного ишемического болевого синдрома или его эквивалента. Критерии включения больных в исследование: возраст от 40 до 75 полных лет; наличие диагноза «острый коронарный синдром» при поступлении; проведение коронарографии в срок до 2 часов. Диагноз ИБС и ее клинические формы верифицировались на основании современных методов обследования, включавших в себя общеклинические данные, ЭКГ, ЭхоКГ в В-режиме, коронарографию. Для осуществления коронарографии использован аппарат Siemens Artis Zee с размером детектора 30×40 см. Обследование проводилось в сроки от 1 до 12 часов от момента начала болевого синдрома, ассоциированного с генезом текущего ОКС. В контрольную группу для получения сравнительных показателей вегетативной регуляции включены 50 человек в возрасте от 40 до 70 лет, клинически здоровых, без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе. Полученные данные определяют выраженную неоднородность обследованной группы пациентов в отношении показателей состояния ВНС. В нашем исследовании установлено сохранение типовой характеристики вегетативной регуляции у большинства пациентов и в среднем по выделенным подгруппам после проведения оперативного вмешательства. Данные проспективного анализа также свидетельствуют о сохранении негативного воздействия выраженных нарушений данной регуляторной системы на состояние сердечно-сосудистой системы и связанные с ним исходы. Наиболее неблагоприятным в отношении всех исходов оказалось наличие выраженной парасимпатической реакции. Она реализовывалась в большой частоте развития острых форм ИБС, в том числе на фоне (или сопряженных) с опасными для жизни нарушениями сердечного ритма.

Представлены материалы изучения влияния остеопатического лечения беременных с риском беременности. В исследовании принимали участие первородящие беременные в возрасте до 30 лет в сроке беременности с 40 недель и 3 дней до 41 недели. Исключились женщины с отягощенным акушерским анамнезом, хроническими заболеваниями в стадии обострения; имеющие психические заболевания, алкогольную и наркотическую зависимость. Оценивался остеопатический и акушерский статус, состояние здоровья новорожденных в первые сутки после рождения, уровень послеродовой депрессии. Основная группа получала остеопатическое лечение, контрольной группе проводилась медикаментозная подготовка к родам. Определено, что на фоне остеопатического лечения у беременных основной группы отмечалось улучшение параметров краниосакрального механизма, уменьшение дисфункции трех диафрагм до и после родов; оптимизация состояния новорожденного по шкале Апгар и данным нейросонографии и оценке предуктальной SpO2; улучшался психический статус.

Исследованы 20 женщин в возрасте 45–55 лет с тяжёлым течением менопаузального синдрома. Определены показатели остеопатического статуса, тяжесть менопаузального синдрома, выраженность депрессии и сонливости, индекс массы тела, окружность талии, концентрация в венозной крови пролактина, фолликулостимулирующего гормона, тиреотропного гормона, кортизола. Выявлено, что наиболее характерными соматическими дисфункциями являлись внутрикостные повреждения клиновидности кости и крестца, нарушение подвижности грудной, тазовой и черепной диафрагм, костных стенок таза, внутренних органов малого таза, почек и средостения. Остеопатическое лечение приводило к купированию клинических проявлений менопаузального синдрома, повышению настроения, снижению сонливости, нормализации функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, метаболического статуса пациенток и в итоге — к значимому снижению тяжести менопаузального синдрома. Эффективность традиционного аллопатического лечения данного состояния оставалась неудовлетворительной.

Цель работы — проанализировать частоту ранних послеоперационных осложнений и их зависимость от коморбидного статуса больных раком молочной железы (РМЖ). Был проведен ретроспективный анализ медицинской документации 1938 женщин, больных РМЖ I-IIIB стадий (средний возраст 50,8 лет), у которых лечение начиналось с радикальной резекции или радикальной мастэктомии по Холстеду, по Пейти, по Маддену. У всей когорты больных были выявлены ранние послеоперационные осложнения: длительная лимфорея (26,1%), нагноение раны (8,9%), расхождение швов (7,2%), плексит (7,3%), кровотечение (1%). Статистически значимой разницы в зависимости частоты этих осложнений от вида операции не было получено. Сопутствующие заболевания были диагностированы у 97,5% больных. Из них основными являлись сердечнососудистые заболевания (36,2%), болезни обмена веществ (10,2%) и почек (6,3%). При парном сравнении частоты случаев нагноения раны и расхождения швов у групп больных (при любом виде операции) с основными сопутствующими заболеваниями с контрольной группой (без заболеваний) статистически значимого отличия не было обнаружено (р = 0,111), так же как и для плексита (р = 0,414). Небольшие группы больных с кровотечением не позволили пользоваться критерием для сравнения. Что касается увеличения частоты длительной лимфореи, то были получены статистически значимые различия, связанные с видом операции, для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (р = 0,0013), болезнями обмена веществ (р = 0,011) и почек (р = 0,034). Таким образом, предреабилитация должна включать коррекцию коморбидного статуса больных РМЖ, что позволит существенно уменьшить частоту длительной лимфореи, тем самым сократив течение послеоперационного периода и приблизив начало адъювантной терапии.

Статья посвящена изучению последствий влияния ситуации, связанной с эпидемией коронавируса, на психическое состояние людей (особенно страдающих теми или иными психическими заболеваниями), а также вопросов оказания психологической и психотерапевтической помощи в условиях эпидемии коронавирусной инфекции на примере Новгородского клинического специализированного центра психиатрии. На основе анализа психотерапевтической помощи 1300 пациентам, поступившим в период с 01.01.2021 по 22.11.2021 в психотерапевтическое отделение, описываются конкретные меры организации и оказания психологического и психотерапевтического сопровождения пациентов. Рассмотрен опыт практической работы психиатра, психотерапевта, психолога с пациентами в условиях эпидемии COVID-19. В частности, речь идёт о преодолении последствий самоизоляции и других ограничений, негативно влияющих на полноценное социальнопсихологическое функционирование человека. Подчёркнута роль дистанционных форм работы с пациентами, таких как аудиои видеоконсультации. Статья вносит вклад в изучение проблемы социально-психологических последствий эпидемии и организации системы психотерапевтической помощи разным слоям населения в условиях эпидемии. Описанные методы оказания психологической помощи могут оказаться полезными для практического применения в рамках преодоления негативных последствий эпидемии.